2. I.R.A. :
- Une des 3 principales causes
de mortalité infantile dans les pays
en développement
- avec les maladies diarrhéiques et
la malnutrition
QUELQUES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
3. Enfants moins de 1 an :
40 % motifs de consultation
33 % motifs d ’hospitalisation
Enfants de 1 - 14 ans :
43 % motifs de consultation
19 % motifs d ’hospitalisation
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES EN ALGERIE
( E.N.S. 1990 )
5. Mortalité : 11 %
des décès
1ère motif d ’hospitalisation : 24 %
ALGERIE : Données du programme
IRA (2002)
1ère motif de consultation : 46 %
6. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
NOMBRE DE CONSULTANTS POUR IRA
AUTRES 54%
IRA 46 %
(Algérie : enfants 0 – 5 ans , Année 2002 )
Nombre de consultants : 1.350.576
Consultants pour I.R.A. 623.801
(Alger 51%)
7. HOSPITALISATIONS POUR IRA (Année 2002)
( 33.296 hospitalisations )
Autres causes
63%
Diarrhée 13%
IRA 24%
1ère cause d’hospitalisation
8. REPARTITION DES DECES : Année 2002
( Total : 9. 222 décès )
DCD Diarrhée
( 7 %)
DCD IRA : 11 % ( 1.018 )
Autres Causes ( 82 % )
9. DECES PAR IRA
1995 1996 1997 1998 1999 2002
15% 14,5% 15%
13%
11 %
16,5%
Programme IRA
10. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DANS LE
MONDE
OMS , Pays en développement , enfants < 5ans
30 à 50 % des enfants vus en
consultation
30 à 40 % des hospitalisations
En moyenne : 6 à 8 épisodes IRA / an
11. LIEU < 1 an 1 à 2 ans 3 à 5 ans
Costa Rica 5,9 7,2 4,2
Nigéria 7,5 7,1 6,3
Guatemala 8,3 8,8 4,8
Inde 5,6 5,3 4,8
USA 6,1 5,7 4,7
En moyenne : 6 à 8 épisodes IRA / an
Morbidité par IRA
12. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DANS LE MONDE
1990 : sur 13 millions de décès dans les
pays en développement : 33,4 % dus aux IRA
Dont :
70 % Pneumonies sans rougeole
15 % Pneumonies liées à rougeole
10 % Pneumonies liées à coqueluche
5 % autres causes
13. Première cause de décès
Millions of décès, Monde, tous ages, 1998 WHO estimates
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
IRA SIDA Diarrhée TB Malaria
Streptococcus pneumoniae:
Up to 55% resistance to penicillin in
some regions
WHO Report 1999. Available at: www.who.int/whr2001/2001/archives/1999/en/pdf/whr99.pdf
14. Répartition des causes de décès de
13 M enfants de moins de 05 ans
( 1990)
Autres Causes Diarrhée
5, 4 M 3,2 M
IRA
4,3 M
33,4 %
24,8 %
41,8 %
15. Facteurs de Risques d’IRA grâve et
de Mortalité par IRA
Pas de vaccination Malnutrition
Jeune Age Petit poids
de naissance
Promiscuité
Exposition à la
pollution ( tabac)
Risque Accru
de contracter
une IRA
17. - Réduire la mortalité due aux IRA
- Réduire la morbidité des IRA graves
- Rationaliser et réduire la prescription
inappropriée des :
Antibiotiques
Autres médications inutiles.
PROGRAMME NATIONAL IRA
OBJECTIFS
18. TAUX DE PRESCRIPTION DES ATB IRA HAUTES
< 5 ANS
- Enquête régionale ( Alger ) : 1984-1985
78 %
- Souvent une prescription d’ATB > 90%
21. STRATEGIES DU PROGRAMME
1. Standardisation du diagnostic
et de la prise en charge :
2. Intégration du programme IRA
- aux soins de santé primaire
- aux autres programmes : RAA,
Programme Elargi Vaccinations
3. Formation du personnel de santé
Approche pratique ( Guide technique)
4. Education sanitaire des mères
22. IRA
Fièvre+Toux ± difficultés respiratoires
IRA Haute
Auscult pulm Nle
Rhinorrhée, ON, Pharyngite
Signes pulmonaires associés
IRA Basse
Avec sibilances/Wheezing
Enfant < 2 ans
BRONCHIOLITE AIGUE VIRALE
Ronchi / sous crépit
BRONCHITE
TRACHEO-BRONCHITE
Polypnée crépitants
PNEUMONIE
23. REPARTITION TOPOGRAPHIQUE DES I.R.A.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
IRA hautes IRA basses
IRA HAUTES : affections voies aériennes supérieures ( ORL)
( rhinopharyngites, angines, sinusites, otites, laryngites )
IRA BASSES : affections des voies aériennes inférieures
( bronchites , bronchiolites aigues, pneumonies )
65%
35%
24. IRA
Fièvre+Toux ± difficultés respiratoires
IRA Haute
Auscult pulm Nle
Rhinorrhée, ON, Pharyngite
Signes pulmonaires associés
IRA Basse
Avec sibilances/Wheezing
Enfant < 2 ans
BRONCHIOLITE AIGUE VIRALE
Ronchi / sous crépit
BRONCHITE
TRACHEO-BRONCHITE
Polypnée crépitants
PNEUMONIE
26. • Problème de santé publique
• Cause principale de décès par IRA basse ( < 5 ans)
• Infection aiguë localisée du parenchyme pulmonaire
et / ou des voies aériennes inférieures
• Identification d ’un germe rare
Virus 40%
Bactéries 60%
Pneumocoque , Hémophilus , Mycoplasme Pneumoniae,
Staphylocoque ( nourrisson +++) , Chlamydia …
Pneumonies aiguës communautaires
27. Epidémiologie : Bactériologie
Enfants moins de 5 ans : ( OMS )
Streptococus pneumoniae 48 %
Hémophilus influenzae 23 %
Staphylocoque aureus 8 %
Association hémophilus + pneumo 13 %
Autres germes : 9 %
Algérie : pas de données nationales
bactériologiques sur IRA
28. Données microbiologiques dans les pneumonies
communautaires
Cunha BA. Chest. 2004;125:1913-1919; American Thoracic
Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.
S. pneumoniae
Germes atypiques:
Legionella spp
Chlamydia spp
Mycoplasma spp
S. aureus
Autre
s
Gram – aérobies
H. influenzae
and M. catarrhalis
22%
6%
15%
8%
15%
34%
29. • ATB probabiliste guidée par:
- données épidémiologiques
- tableau radio-clinique
- résistance aux ATB
Pneumonies aiguës communautaires
• En pratique : pas d’éléments discriminatifs pour différencier
la pneumonie virale et bactérienne
• Considérer comme bactérienne toute pneumonie
et traiter comme telle .
30. 1ére étape: Reconnaître
• Fièvre
• toux
• tachypnée
• + signes de rétraction
• absence de wheezing
Rechercher:
Râles crépitants et/ou Sd d ’épanchement pleural
31. Signes de gravité des IRA BASSES
• Signes respiratoires: - polypnée > 70 /mn
- tirage
- battement des ailes du nez
- cyanose
- apnée
• Signes extra respiratoires : - Geignement, irritabilité
- Torpeur ou agitation
- Refus de s’alimenter
- DHA , signes digestifs
• Terrain particulier: - jeune âge
- Malnutrition sévère
- Cardiopathie congénitale
La présence d’un seul signe suffit pour hospitaliser
32. Signes de gravité
.Polypnée > 60/mn
.cyanose
.Tirage important
.apnée ou RR irrég
.agitation
.troubles conscience
.gêne l’alimentation ou
troubles digestifs
Terrain
. Age < 12 mois
. MPC
. Vaccinations
. Mauvais environnement socio-familial
Et accès difficile aux soins .
1 seul de ces signes =
HOSPITALISATION
Facteurs de risque
33. INDICATIONS D’HOSPITALISATION (CRITERES DE GRAVITE)
LORS D’UNE INFECTION RESPIRATOIRE BASSE DE L’ENFANT
SANS FACTEUR DE RISQUE
-1 - - Hospitalisation d’emblée :
. pneumonie survenant chez un nourrisson de moins de 12 mois.
- 2 - Critères cliniques de gravité :
. aspect général de l’enfant (aspect toxique),
. tolérance respiratoire (fréquence respiratoire, signe de lutte...),
. hypoxie (au mieux mesure de la saturation en oxygène par oxymétrie de
pouls),
. difficulté à s’alimenter (par dyspnée à la prise des biberons chez le jeune
nourrisson),
. aggravation rapide de la maladie,
. conditions socio-économiques précaires.
- 3 - Critères radiologiques de gravité :
. existence d’un épanchement pleural (en dehors d’un comblement de cul de
sac),
présence d’une pneumonie très étendue (plus de deux lobes),
. image d’abcès.
34. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Pas toujours indispensables
Radiographie du Thorax :
- de Face , debout , en Inspiration
- Confirme le diagnostic déjà évoqué cliniquement
rales crépitants en foyer avec fièvre
- Le plus souvent : Pas de corrélation entre les images
observées et le germe responsable
- Ne doit pas retarder la mise sous ATB
Biologie :( FNS, CRP) :
en ambulatoire, non nécessaires
indiqués dans les pneumonies sévères hospitalisées
35. Pneumonie
Pas de signes de gravité Signes de gravité
Pneumonie simple Pneumonie grave
.Radio non indispensable
pour débuter trt
.pas de bilan biologique
.Radio indispensable
en urgence
.Bilan biologique
et bactériologique
PAS D ’HOSPITALISATION
sauf: .conditions socio-familiales
. défavorables,éloignement
. impossibilité de contrôle
HOSPITALISATION
36. Les bases rationnelles de
l’antibiothérapie dans les PAC
• Pneumonie : 1ère
cause de mortalité infantile
• Impossibilité d’ écarter un processus
bactérien d’ où mise en route rapide d’une
ATBthérapie probabiliste
• Quelque soit l’ age , le risque infectieux le plus
important est lié au Pneumocoque.
37. Les bases rationnelles de
l’antibiothérapie dans les PAC
Le choix de l’ ATB repose sur :
- Le tableau radio-clinique
- Epidémiologie des germes
- Résistance aux ATB
- Sensibilité des germes évaluée par
ATBgramme
38. Streptococcus pneumoniae
• L’ agent
pathogène le plus
important dans
les IRA Basses
• Morbidité élevée
• Mortalité élevée
Streptococcus pneumoniae
1
File TM Jr. Lancet. 2003;362:1991-2001; 2
Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382;
39. Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml)
Penicillin-resistant (MIC ≥ 2 µg/ml)
South America
(Brazil)
22.2%7.9%
Africa
(South Africa)
27.4%7.9%
15.3%20.2%
Jones et al (2003). Diagn Microbiol Infect Dis
47(4):579-86.
Fouda et al (2004). J Chemother 16(6):517-
23.
Europe
13.0%11.1% Asia
16.2%44.1%
North America
(USA)
Middle East
(Saudi Arabia)
35.7%19.7%
Penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae
40. PROTEKT 2001, penicillin-resistant
S. pneumoniae
Mexico
30.0% 16.25%
USA
12.6%
33.3%
Hong Kong
10.3% 60.3%
Japan
23.9%
30.9%
Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/mL)
Penicillin-resistant (MIC ≥ 2 µg/mL)
Eastern Europe
15.5% 15.5% South Korea
15.5% 60.9%
Canada
9.5%
8.6%
Australia
8.5% 6.8%
Brazil
23.7% 6.0%
Argentina
17.2% 10.3%
Western
Europe
9.0% 14.0%
Africa-Middle East:
Pen-intermediate: 1.6 40%
Pen-resistant: 0.0 50%
www.protekt.org
41. Penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae
Egypt
29.1% 0.0%
South Africa
20.9% 51.0%
Kenya
41.2% 1.8%
Nigeria
36.0%
Ghana
17.0% 0.0%
Tunisia
24.0% 11.0%
Algeria
11.4% 5.7%
Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/mL)
Penicillin-resistant (MIC ≥ 2 µg/mL)
Data from various sources and various years.
Ethiopia
17% 0.0%
Namibia
21% 9%
Botswana
25% 0.0%
Zimbabwe
7%
Zambia
14% 0.0%
Rwanda
21.0% 0.0%
43. Haemophilus influenzae
• Agent pathogène important
dans les IRA Basses
– 13% à 23 % PAC
– 30% à 59%
Exacerbations aigues
• Plus de 30% β-lactamase
positive4
1
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754;
2
Guthrie R. Chest. 2001;120:2021-2034;
3
Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1-45;
4
Hoban DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32(suppl 2):S81-S93;
5
Richter SS, et al.Int J Antimicrob Agents. 1999;13:99-107.
Haemophilus influenzae
44. South America
(Brazil)
10.6%
Africa
(South Africa)
7%
26.2%
Beekmann et al (2005). Int J Antimicrob Agents 25(2):148-56.
Heilmann et al (2005). Antimicrob Agents Chemother 49(6):2561-4.
Liebowitz et al (2003). J Clin Pathol 56(5):344-7.
Shibl et al (2004). Clin Microbiol Infect 10 Suppl 3:111 Abs No P507.
Mendes et al (2005). Clin Microbiol Infect 10 Suppl 2:435 Abs No P1358.
Europe
0-32%
25%North America
(USA)
Middle East
(Saudi Arabia)
24.4%
Asia
(Hong Kong &
Singapore)
β-lactamase-positive H. influenzae
45. Selection de l’ antibiotique
• Spectre d’activité
• Profil Pharmacocinétique et
pharmacodynamique
• Pénétration dans le site de l’ infection
( parenchyme, plèvre)
• Toxicité
• Interactions médicamenteuses
• Voie d’ administration
• Coût
46. 3 Paramètres pharmacocinétiques
et pharmacodynamiques
Quotient inhibiteur ( QI) : rapport concentration d’ ATB
maximale / CMI
> 8-10
Temps au dessus de la CMI
T> CMI : > 40-50%
Aire sous la courbe au dessus de la CMI
ASC/CMI > 25
3 paramètres essentiels : Choix de l’ ATB
Doses à utiliser
Rythme d’ administration
47. Slide no 47
Données PD β-lactamines:
‘Temps au dessus de la CMI 40–50% des
intervalles de prise
Drug A present at 2 µg/ml for 50% of dosing interval; Drug B for 30% of dosing interval
Target: drug present at 2 µg/ml for > 40–50 % of dosing interval
‘Time above MIC’
2
Drug A
Drug B
A
B
4
6
8
0
MIC
Time
Antibioticconcentration
(µg/ml)
Target
Craig. Respir Med 2001; 95(Suppl. A):S12–S19
48. Slide no 48
PD fluoroquinolones:
Pic sérique:CMI ou ASC:CMI ratio 35–40
Time
AUC:MIC ratio,
or Peak:MIC ratio
Peak
Aire sous la courbe ASC
Antibioticconcentration
(µg/ml)
Wright et al. J Antimicrob Chemother 2000; 46:669–
50. ABC de l’ antibiothérapie
Antibiothérapie appropriée guidée par les données PD
Diminue : échec clinique rechute sélection de résistance
Diminue: morbidité mortalité utilisation des ressources/coût
Guérison clinique
Eradication bactériologique
51. Prise en charge de la Pneumonie simple
- Pas d ’hospitalisation
- Expliquer à la mère:
Mesures de soutien
Signes de gravité
- Pas de sirop contre la toux
pas de mucolytiques
ATB de 1ère intention : AMOXICILLINE 100 mg/kg/j
en 3 prises per os
CONTRÔLE à J3 : Pas d’amélioration ( Fièvre > 39°)
Signes de gravité : Hospitalisation
Pas de signes de gravité
Changer ATB :TMP ou Macrolide
53. Pneumonie grave : Hospitalisation
Clinique en faveur SPP:
- nourrisson
- ballonnement abdominal
- troubles digestifs
- Radio: pyopneumot, bulles
Oxacilline 200mg/kg/j en 4 prises IV
+
Gentamycine 5mg/kg/j en 2 prises IM
Durée 21J
Relais antistaph PO : pristinamycine,C2G
Durée totale de trt de 45 j
58. Pneumonie grave : Hospitalisation
Clinique et radio non en faveur d’une SPP
Amoxicilline 150mg/kg/j en 4 prises IV
+
Genta 5mg/kg/j en 2 prises IM
Durée trt parentéral 15 -21 J
Durée totale trt 4 -6 Semaines
- autres mesures:
ponction,drainage
O2
mesures de soutien
lutter contre la fiêvre
59. Pour une prescription appropriée
• TRAITER les infections bactériennes seulement
• OPTIMISER le diagnostic/ évaluer la sévérité
• MAXIMISER l’ éradication des bacteries pathogènes
• CONNAITRE ( données locales) Prévalence de la
résistance
• UTILISER les données pharmacodynamiques pour
choisir l’ ATB le plus adapté et les doses.
• INTEGRER les informations sur la résistance locale,
efficacité and maximiser le rapport coût-efficacité
Ball et al. J Antimicrob Chemother 2002; 49:31–40
60. S. pneumoniae non-susceptibility
in four African cities
Benbachir M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:627-629.
0
10
20
30
40
50
60
70
Abidjan
C
asablanca
D
akar
Tunis
%ofisolates
Penicillin
Chloramphenicol
Erythromycin
Tetracycline
Co-trimoxazole
64. WHO statement 2000
Appropriate use of antibiotics:
• Maximizes clinical therapeutic effect
• Minimizes drug-related toxicity
• Minimizes development of resistance
• Minimizes spread of resistant pathogens
The most effective strategy against antibiotic
resistance is:
• “To destroy microbes”
• “thereby defeating resistance before it starts”
WHO report “Overcoming Antimicrobial Resistance”, 2000
(available at http://www.who.int/infectious-disease-report/2000/index.html)
67. Bacteriological eradication maximizes
clinical success: evidence in AOM
Bacteriological success
97% clinical success
faster resolution of
signs and symptoms
Bacteriological failure
63% clinical success
slower resolution of
signs and symptoms
Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:776–782
Notes de l'éditeur
‘Time above MIC’ is the PD index that correlates with therapeutic efficacy of -lactams.
Animal models of infection with S. pneumoniae, using mortality as the endpoint, have demonstrated the relationship between ‘Time above MIC’, bacterial eradication and treatment outcome. When ‘Time above MIC’ is low, with serum antibacterials remaining above MIC for &lt; 25% of the dosing interval, mortality is high. However with a ‘Time above MIC’ of &gt; 40% for penicillins (&gt; 50% for cephalosporins) the rate of survival increases to almost 100%.1
Clinical evidence from studies in otitis media and sinusitis show a clear correlation between ‘Time above MIC’ and bacterial eradication of S. pneumoniae or H. influenzae.2 Bacteriological cure rates of 85–100% were obtained when serum concentrations of the antibacterial were above the MIC for approximately 40% or more of the dosing interval.
1. Craig et al. Diag Microbiol Infect Dis 1996; 25:213–217
2. Craig & Andes Pediatr Infect Dis J 1996; 15:255–259
Peak:MIC ratio and AUC:MIC ratio are the best predictors of antibacterial efficacy for concentration-dependent antibacterials such as fluoroquinolones.
Most studies have shown slightly better correlations with the AUC:MIC ratio than with the Peak:MIC ratio. Peak:MIC ratios may be more important in infections where there is a significant risk of the emergence of resistant subpopulations.1
AUC:MIC ratios &lt; 30 were associated with &gt; 50% mortality in animal infection models, whereas AUC:MIC values &gt; 100 were associated with almost no mortality. Thus, it appears that fluoroquinolone serum concentrations need to average approximately four times the MIC to produce virtually 100% survival in experimental animal infections.1
A similar relationship has been observed in clinical trials. An AUC:MIC value &gt; 125 was associated with satisfactory outcome for seriously ill patients treated with intravenous ciprofloxacin. Lower AUC:MIC values resulted in bacteriological and clinical cure rates &lt; 50%.2
Similarly, a recent clinical trial with levofloxacin demonstrated that a Peak:MIC ratio of &gt; 12 or AUC:MIC ~100 were predictive of a successful outcome. A Peak:MIC ratio of 8–10 has been demonstrated to prevent the emergence of resistant mutants during fluoroquinolone therapy both in vitro and in vivo.1
1. Craig et al. Clin Infect Dis 1998; 26:1–12
2. Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:1073–1081
The overall goal of antibacterial therapy is to ensure clinical cure, thus reducing morbidity, mortality, resource utilization and costs.
In order to prevent clinical failure, recurrence or relapse of infection and the selection of resistance it is essential that the primary goal of antibacterial therapy should be bacterial eradication or maximal reduction of bacterial load.
If bacterial eradication is to be ensured it is essential that PD indices are utilized in order to select appropriate antibacterial therapy.
Therefore, appropriate antibacterial therapy chosen using PD indices will result in bacterial eradication and, hence, clinical cure.
There is a strong correlation between early eradication of pathogens from middle ear fluid during antibacterial treatment of AOM and improved clinical outcome.1
In Dagan’s study, the study group consisted of 123 patients, of whom 57 (46%) had positive middle ear fluid 72 to 96 hours after initiation of antibacterial treatment with either azithromycin (10 mg/kg/day od x 3 days), cefaclor (40 mg/kg/day tid x 10 days) or amoxicillin (50 mg/kg/day tid x 10 days). Clinical failure was observed in 21/57 (37%) patients in whom bacteriological eradication did not occur vs. only 2/66 (3%) patients with bacteriological eradication after 3 to 4 days of treatment (P &lt; 0.001).
Clinical failures in the study population were associated with inability of the antibacterial therapy to eradicate the causative organisms of AOM from the middle ear fluid within 3–4 days after initiation of therapy.
Most patients (including those without bacteriological eradication) improved after 3–4 days of treatment. However, patients with sterile middle ear fluid (i.e. those in whom bacteriological eradication had been achieved) felt better after 3–4 days of treatment compared with patients in whom bacteriological eradication had failed.
1. Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:776–782